Otkes käynnisti sosiaali- ja terveydenhuollon tutkintahaaran – tutkii Etelä-Savossa tapahtuneita potilaskuolemia
Onnettomuustutkintakeskus (Otkes) on käynnistänyt sosiaali- ja terveydenhuollon tutkintahaaran, jonka tehtävänä on tutkia sosiaali- ja terveydenhuollon onnettomuuksia. Tutkinta voi koskea laajavaikutteista tapahtumaa tai yksittäiselle asiakkaalle tai potilaalle tapahtunutta vahinkoa.
Otkes päättää tutkinnan käynnistämisestä tapauskohtaisesti. Tutkinta käynnistetään, jos sen arvioidaan tuottavan merkittävää tietoa sosiaali- ja terveydenhuollon yleisen turvallisuuden parantamiseksi. Tutkintapäätökseen vaikuttavat myös seurausten vakavuus, tapahtuman toistuvuus, yhteiskunnallinen merkittävyys sekä se, että aiheuttiko tapahtuma vaaraa usealle potilaalle tai asiakkaalle.
Tutkittavia tapauksia voivat olla esimerkiksi potilaan kuolemaan johtanut lääkitysvirhe, itsemurha sosiaali- ja terveydenhuollon yksikössä tai välittömästi kotiutuksen jälkeen, virheellisistä lääkitys- tai potilas- ja asiakastiedoista johtuvat vakavat vahingot, sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien ongelmista johtuvat vakavat haitat, lapsen tai äidin kuolemaan johtanut synnytysvahinko tai esimerkiksi terveydenhuollon laitteen käytöstä seurannut potilaan kuolema tai vakava vahinko.
Otkes kertoi keskiviikkona myös aloittavansa tutkinnan Etelä-Savon sairaanhoitopiirissä 9.9.2021–4.10.2021 tapahtuneista potilaan kuolemaan johtaneista vakavista vaaratapahtumista. Terveydenhuollon toimintayksikössä on lyhyellä aikajaksolla menehtynyt kolme osastohoidossa ollutta potilasta todennäköisesti itsemurhan seurauksena.
Tutkinnanjohtaja, sosiaali- ja terveydenhuollon onnettomuuksien johtava tutkija Hanna Tiirinki ei halua kommentoida tarkemmin Turun Sanomille, mistä terveydenhuollon yksiköstä tapauksessa on kyse.
– Turvallisuustutkinnassa rakennamme kokonaiskuvaa tapahtumien kulusta kyseisessä organisaatiossa. Selvitämme, miten tällaisia vaaratapahtumia on pyritty ennaltaehkäisemään, ja kun tällaisia on tapahtunut, mitä toimenpiteitä on tehty. Turvallisuustutkintalain mukaisesti myös viranomaisten toimintaa tullaan selvittämään, Tiirinki kommentoi.
Turvallisuustutkintalain mukaan Onnettomuustutkintakeskukselle tulee viipymättä ilmoittaa tapahtumasta, joka ilmoittajan arvion mukaan voi tulla turvallisuustutkintalain mukaisesti tutkittavaksi.
Ilmoitusvelvollisuus on muun muassa pelastustoimiin osallistuvalla viranomaisella, aluehallintovirastolla, muulla turvallisuutta valvovalla viranomaisella omalla toimialallaan sekä sillä, joka on vastaanottanut onnettomuutta tai vaaratilannetta koskevan ilmoituksen.
Ilmoituksen voi tehdä myös esimerkiksi sairaanhoitopiirin, sairaalan, terveysaseman tai sosiaalipalveluiden edustaja tai sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilainen.
Otkes ei kuitenkaan käsittele sosiaali- ja terveydenhuollon kanteluihin, muistutuksiin tai potilasvahinkokorvauksiin liittyviä asioita.
Juttua on muokattu kello 14:25: Lisätty tutkinnanjohtajan kommentit.
