Otkes: Finnairin työntekijän putoaminen porrasautolta johtui huonosta kommunikaatiosta

Onnettomuustutkintakeskus Otkesin tutkinnan mukaan Helsinki–Vantaa-lentokentällä tammikuussa tapahtuneen Finnairin matkustamotyöntekijän porrasauton päältä putoaminen johtui huonosta sisäisestä viestinnästä.

Työntekijän loukkaantumiseen johtaneen onnettomuuden vuoksi Otkes antaa kuusi turvallisuussuositusta. Suositukset liittyvät matkustamohenkilökunnan tilannetietietoisuuden parantamiseen sisäistä viestintää selkeyttämällä ja virtaviivaistamalla, avun hälyttämiskäytäntöihin onnettomuustilanteessa sekä poikkeamia koskevana kommunikaatioon eri toimijoiden välillä.

Onnettomuus tapahtui tilanteessa, jossa matkustamotyöntekijä näytti porrasauton kuljettajalle merkkiä, että matkustajat ovat poistuneet koneesta ja porrasauton voi ajaa pois. Työntekijällä ei kuitenkaan ollut selvyyttä siitä, kenen merkki piti näyttää – eikä myöskään samaa tilannetietoisuutta siitä, oliko merkki näytetty vai ei.

– Tästä seurasi se, että lopulta loukkaantunut henkilökunnan jäsen luuli merkin annon olevan hänen vastuullaan ja poistui antamaan merkkiä porrasauton päälle, josta hän horjahti alas, kun porrasauton lähti liikkeelle, toteaa tutkinnanjohtaja Janne Kotiranta.

Otkesin selvityksen mukaan onnettomuuden syyt liittyvät monelta osin puutteelliseen sisäiseen viestintään sekä kollegojen että kentän ja alan toimijoiden välillä. Tutkinnassa selvisi myös, että avunhälyttämisen käytännöissä oli yhdenmukaistamista. Tutkittavassa onnettomuudessa apu kuitenkin saatiin paikalle nopeasti tästä huolimatta.

Ilmailun toimijat tekevät poikkeamista, vaaratilanteista ja onnettomuuksista poikkeamaraportin, joka lähetetään myös Liikenne- ja viestintävirastolle. Otkes toteaa, että vaikka Suomessa on viimeisen viiden vuoden aikana sattunut 50 aiheeseen liittyvää poikkeamaa, poikkeamaraporteissa mainitut turvallisuusuhat eivät ole aiheuttaneet valvonta- tai muita toimenpiteitä Liikenne- ja viestintävirastolla. Finnair ei myöskään ollut käynnistänyt merkittäviä toimenpiteitä heitä koskevien aiheeseen liittyvien poikkeamien osalta.

– Tässä ei nyt auta se, että poikkeamat on ilmoitettu, jos niissä mainitut asiat jäävät arkistoitumaan laatikon pohjalle. Raportteja olisi tarkoitus käsitellä koordinoidusti siten, että ongelmista ja tilanteista voidaan ottaa oppia, sanoo Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi tiedotteessa.